KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
ZSP Pławniowice
NA ROK SZKOLNY 2021/22
Świetlica szkolna przeznaczona jest dla uczniów klas I-IV , których rodzice pracują, uczniów dojeżdżających autobusem szkolnym lub uczęszczających na zajęcia dodatkowe.
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………… klasa………
Data i miejsce urodzenia …………………………….. ……… … Pesel ……………………
Nazwisko i imiona rodziców:
...............................................................................................................................................
Adres zamieszkania dziecka:
…………………………………………………….......................................…………………
Telefony kontaktowe:
Mama:..........................................................................................................................................
Tata:.............................................................................................................................................
Oświadczenie rodziców/opiekunów o zatrudnieniu:
- Matka (opiekunka) pracuje w godz. ………………
Nazwa i adres zakładu pracy, nr tel.
......................................................................……………………..............................................….
- Ojciec (opiekun) pracuje w godz. …………………..
Nazwa i adres zakładu pracy, nr tel.
......................................................................……………………..............................................….
Uwagi i opinie rodziców dotyczące stanu zdrowia i zachowania dziecka oraz inne: .....................
…………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………
Oświadczenie o sposobie opuszczania świetlicy przez dziecko:
- Dziecko może samodzielnie, na naszą odpowiedzialność, opuścić świetlicę TAK/NIE o godz. ………..
- Dziecko ze świetlicy odbierane będzie o godz.
Poniedziałek:………., wtorek …………., środa ………., czwartek………., piątek ……….
Osoby upoważnione do odbioru dziecka:
- ………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, nr dowodu osobistego)
- ………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, nr dowodu osobistego)
Zobowiązania rodziców/opiekunów dziecka:
- Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję treść regulaminu świetlicy.
- W razie wszelkich zmian dotyczących powrotu dziecka, odbioru go ze szkoły lub innych poinformuję wychowawcę świetlicy/klasy - pisemnie.
- Oświadczam, że w przypadku, gdy wyraziłam/am zgodę na samodzielny powrót dziecka ze świetlicy do domu, biorę całkowitą odpowiedzialność za jego życie i zdrowie.
- Jestem świadom, że dziecko może przybywać w świetlicy szkolnej, tylko do godz. 1600, po tej godzinie świetlica nie zapewnia dziecku opieki.
- Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że szkoła nie odpowiada za bezpieczeństwo dziecka pozostającego na jej terenie, w miejscach nie objętych opieką nauczyciela oraz poza godzinami pracy nauczycieli i wychowawców.
- Poświadczam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w karcie zapisu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie dla celów związanych z postępowaniem rekrutacyjnym. Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL) przyjmuję do wiadomości, iż
1. Administratorem podanych przeze mnie danych osobowych jest Beata Maria Jesionek dyrektor Zespołu Szkolno – Przedszkolnego z siedzibą w Pławniowicach przy ul. Gliwickiej 107
2. Funkcję Inspektora Ochrony Danych w Zespole Szkolno – Przedszkolnym w Pławniowicach pełni Dawid Nogaj, adres e-mail: inspektor@bezpieczne-dane.eu.
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu związanym z rekrutacją na świetlicę szkolną.
4. Podane dane osobowe nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie obowiązującego prawa.
5. Dane osobowe będą przechowywane przez okres uczęszczania dziecka do szkoły.
6. Posiadam prawo do: żądania dostępu do podanych danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
7. Przysługuje mi prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych.
..........................,................................ ……………………………………………
Miejscowość, data Czytelny podpis rodziców/ opiekunów
do druku: KARTA_ZGL_OSZENIA_DZIECKA_DO_LsWIETLICY_2020-21_(1).doc